年度Top3 |布洛芬、对乙酰氨基酚和双氯芬酸钾在拔牙后镇痛中的应用比较

拔牙手术后，24h内术区疼痛程度可达中度到重度，一般在常规使用局部麻醉剂后的6～8h疼痛程度可达峰值［1－2］。非甾体抗炎药物可用于拔牙手术镇痛。拔牙术前给予镇痛药物，可减少疼痛介质（如前列腺素）释放到受伤部位的量，进而减轻术后疼痛强度［3－4］。双氯芬酸通过阻断环加氧酶，减少前列腺素生成，从而避免触发体内前列腺素，减轻疼痛和炎症［5－6］。双氯芬酸钠和双氯芬酸钾是目前市场上2种主要的双氯芬酸配方。双氯芬酸钾在患者血管中的吸收速度快于双氯芬酸钠。通常止痛药吸收越早，作用开始就越快。因此，双氯芬酸钾可作为一种速效镇痛药，作用于需要立即缓解炎症性疼痛的患者［7］。布洛芬和对乙酰氨基酚也是常见的解热镇痛类药物。研究显示［8］，在第三磨牙拔除术前分别使用200～512mg和600～1000mg布洛芬，其术后6h镇痛效果优于对乙酰氨基酚；但在拔牙术前仅采用布洛芬进行先发镇痛，不足以预防第三磨牙手术中的疼痛。对乙酰氨基酚虽然临床应用广泛，但不良反应多，临床应用需谨慎［9］。本研究旨在比较布洛芬、对乙酰氨基酚和双氯芬酸钾在成人拔牙后缓解疼痛的功效，寻求一种控制术后疼痛的较佳方案，以优化药物的镇痛作用。现报道如下。

选取2018年6月～2019年12月在本院牙槽外科行下颌第三磨牙拔除手术的120例患者（共120颗患牙）作为研究对象。纳入标准：① 年龄18～65岁、神志清楚、表达准确、配合检查者。② 无全身性疾病，包括肝脏、肾脏、循环系统、血液系统及神经系统异常者。③ 正常参与手术治疗，且手术在30min内完成者。④ 术后未发生干槽症者。⑤ 拔牙操作创伤程度基本一致者。排除标准：① 同时拔出2颗及以上患牙，或拔牙前1周服用止痛消炎药者。② 具有活动性消化道溃疡病史、非甾体类药物过敏史、哮喘、血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏史者。③ 哺乳期妇女或者孕妇。④ 凝血功能异常者。⑤ 拔除2颗以上牙齿者。⑥ 术后晕厥或不能配合手术及治疗者。参与研究的120例患者均签署知情同意书。本研究将患者随机分为对乙酰氨基酚组（n＝40）、布洛芬组（n＝40）、双氯芬酸钾组（n＝40）。3组患者在性别、年龄、患牙位置等方面无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。见表1。

本研究采用双盲法进行研究，评价医生及患者都无法获知患者所用药物类型。所有患者患牙经临床检查无明显炎症表现，拔牙术前预先告知患者避免空腹拔牙并保持良好精神状态。3组均在拔牙术前30min分别口服镇痛药物：对乙酰氨基酚组患者给予对乙酰氨基酚片（中美天津史克制药有限公司，国药准字H12021118，规格0.5g）1g；布洛芬组患者给予布洛芬片（江西红星药业有限公司，国药准字H36021085，规格0.2g）400mg；双氯芬酸钾组患者给予双氯芬酸钾片（太极集团四川绵阳制药有限公司，国药准字H20073443，规格25mg）50mg。

常规局部消毒后，按照药品说明书的注射要求，患者坐于牙椅上接受局部麻醉（2％阿替卡因1．8ml，肾上腺素1∶100 000），其中上颌第三磨牙进行颊、腭侧浸润，下颌第三磨牙进行颊侧浸润及下牙槽神经阻滞；等待3～5min进行第三磨牙拔除手术。若麻醉效果差，需追加下牙槽、舌、颊神经一次性盐酸利多卡因阻滞麻醉。拔除时根据患牙情况行牙钳拔除术或牙挺、牙钳联合拔除术。术后进行创口清理，视情况缝合拔牙创口。术后患者静坐30min后，给予口服抗生素治疗。术后即刻和术后2、4、6h评定患者的镇痛满意度。所有镇痛效果评价均由同一名独立评估者完成。

1.3.1　VAS疼痛评分

疼痛评分采用视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）进行评定。VAS将疼痛分为0～10整数段标尺，由受试者根据主观感受在标尺上打分：0分表示无痛，分数越高表示疼痛越剧烈。分别记录术后即刻和术后2、4、6h患者疼痛评分。

1.3.2　痛苦程度

痛苦程度采用WongBaker面部表情量表进行评定。WongBaker从微笑至哭泣共用6张表情图，以表达患者的痛苦程度。分别记录患者术前、术后痛苦程度变化。

1.3.3　药物时效

用药后认真进行药物时效判断：快效为用药后45min内疼痛减轻；中效为2h内疼痛减轻；慢效为12h内疼痛减轻；无效为用药后疼痛无减轻。计算快效率。

采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验，不同时间点的VAS评分比较采用重复测量资料方差分析；计数资料以n（％）表示，组间比较采用χ2 检验。P＜0．05为有统计学差异。

术后0h，3组患者VAS疼痛评分无统计学差异（P＞0.05）。术后2、4、6h，对乙酰氨基酚组与布洛芬组、对乙酰氨基酚组与双氯芬酸钾组、布洛芬组与双氯芬酸钾组患者VAS疼痛评分有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

3组患者术后痛苦程度均得到缓解，与术前相比有统计学差异（P＜0.05）；3组之间无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

对乙酰氨基酚组、布洛芬组与双氯芬酸钾组相比，快效率较高（可达55％），且组间比较有统计学差异（P＜0.05）。见表4。

拔牙是临床上常见的常规牙科手术，可能导致术后中度至重度疼痛。术后的任何疼痛都可能引起患者不适，并影响其日常生活。先发性镇痛药在减轻牙科术后疼痛中起重要作用。本研究对比了布洛芬、对乙酰氨基酚和双氯芬酸钾在成人拔牙后缓解疼痛的功效，发现使用单剂先发性镇痛药可减轻患者的术后疼痛强度，降低患者的痛苦水平。但在拔牙后2、4、6h，对乙酰氨基酚组与布洛芬组、对乙酰氨基酚组与双氯芬酸钾组、布洛芬组与双氯芬酸钾组患者VAS疼痛评分有统计学差异；双氯芬酸钾组快效率较高（可达55％），与其余两组对比有统计学差异。Thenarasu等［10］在双盲临床试验中发现，双氯芬酸（100mg）镇痛作用优于对乙酰氨基酚（500mg），且双氯芬酸的镇痛时间长于对乙酰氨基酚。Mony等［7］研究同样显示，先发性镇痛是一种抗伤害性治疗，可防止中枢敏化改变，且双氯芬酸类药物在拔除第三磨牙后能发挥较好的先发性镇痛作用。

双氯芬酸钾镇痛作用优于布洛芬和对乙酰氨基酚，其原因可能是它们的作用机制略有不同。双氯芬酸钾和布洛芬作用机制相似，通过阻断环氧酶的作用发挥功效［6－7］。在外周，双氯芬酸钾和布洛芬均可抑制前列腺素受体的形成［11］。本研究中，双氯芬酸钾溶解和吸收比布洛芬更快，起效迅速，能缓解早期疼痛。与对乙酰氨基酚组相比，双氯芬酸钾组患者在术后2～6h的疼痛减轻程度更大。双氯芬酸钾和对乙酰氨基酚在降低术后疼痛强度方面的差异主要来源于药物的作用机制［12］。对乙酰氨基酚的解热作用主要是通过抑制下丘脑内前列腺素E的合成来实现；对乙酰氨基酚的镇痛作用是通过阻滞对缓激肽敏感的化学感受器内的冲动产生来实现［13－14］。双氯芬酸钾相比于对乙酰氨基酚镇痛作用更直接、反应更迅速。

综上所述，在减轻拔牙术后疼痛方面，双氯芬酸钾比对乙酰氨基酚或布洛芬更有效，可减轻患者的痛苦。

参考文献

［1］DOLSAN A，BRUNETEAU L，ROCHE C，et al．Comparison of intubating conditions after induction with propofol and remifentanil or sufentanil：randomized controlled residenttrial for surgical tooth extraction［J］．Anaesthesist，2020，69（4）：262－269．

［2］JOHN SS，MOHANTY S，CHAUDHARY Z，et al．Comparative evaluation of low level laser therapy and cryotherapy in pain control and wound healing following orthodontic tooth extraction：a double blind study［J］．J Cranio-Maxillofac Surg，2020，48（3）：251－260．

［3］谢龙，赵吉宏．口服布洛芬缓释胶囊在拔除阻生智齿中的超前镇痛［J］．临床口腔医学杂志，2019，35（7）：406－409．

［4］李晓刚，任辉，宋元玲，等．氟比洛芬酯注射液在拔牙术前应用的镇痛效果［J］．海南医学，2016，27（20）：3393－3394．

［5］VAGHEL AJH，SHAH JH，PATEL JH，et al．Comparison of safety and analgesic efficacy of diclofenac sodium with etodolac after surgical extraction of third molars：a randomized，double-blind，double-dummy，parallel-groupstudy［J］．J Dent Anesth Pain Med，2020，20（1）：19－27．

［6］NOURWALI I，NAMNAKANI A，ALMUTAIRI M，et al．Loxoprofen sodium versus diclofenac potassium for post-dental extraction pain relief：a randomized，triple-blind，clinical trial［J］．J Dent，2019，8（1）：56－62．

［7］MONY D，KULKARNI D，SHETTY L．Comparative evaluation of preemptive analgesic effect of injected intramuscular diclofenac and ketorolac after third molar surgery-a randomized controlled trial［J］．J Clin Diagn Res，2016，10（6）：ZC102－ZC106．

［8］RAO TD，KUMAR MPS．Analgesic efficacy of paracetamol vs ketorolac after dental extractions［J］．Res J Pharm Technol，2018，11（8）：3375．

［9］卿尚兰，杨芳，张洲．舒芬太尼在下颌阻生智齿拔除术中麻醉效果分析［J］．检验医学与临床，2017，14（10）：1439－1440，1444．

［10］THENARASU V，GURUNATHAN D，KUMAR MPS．Comparison of efficacy of diclofenac and paracetamol as preemptive analgesic agent［J］．Biomed Pharmacol J，2018，11（3）：1699－1706．

［11］任辉，宋元玲，李晓刚，等．不同时段应用氟比洛芬酯对阻生智齿拔除术后镇痛效果的比较［J］．中国临床医生杂志，2017，45（4）：34－37．

［12］孟甜，张智勇，张晓，等．口服洛索洛芬钠片在拔除阻生齿中的超前镇痛［J］．北京大学学报（医学版），2018，50（1）：165－169．

［13］王瑞永，陈金良，孙丽萍，等．超前镇痛在下颌第二磨牙拔除术中的临床应用研究［J］．河北医药，2016，38（14）：2212－2214．

［14］YU C，LI S，DENG F，et al．Comparison of dexmedetomidine／fentanyl with midazolam／fentanyl combination for sedation and analgesia during tooth extraction［J］．Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43（9）：1148－1153．