杂志文摘 | 某地区总医院20458张麻醉药品处方分析

关键词

从总医院的临床合理用药系统(PASS)调取2018年及2019年的全部门诊、急诊和住院患者的麻醉药品处方，共得麻醉药品处方20458份。对处方进行点评：用药均为手术前麻醉和急、慢性疼痛患者及癌症患者，处方合格率为98.87%。通过临床合理用药系统(PASS)，对两年内各种麻醉药品的销售量进行统计分析。

采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(DDD)及药物利用指数(DUI)作为药物利用动态的客观指标和判断依据[1]。DDD是指药品为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量。参照《新编药物学》(第18版)和卫生部《癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则》确定^[2]。未收载指标的药品则以说明书为准，计算并利用用药频度(DDDS)及DUI分析用药情况。DDDS可客观反映用药频率，其值越大，说明临床对该药的选择性越高。DUI=DDDS/实际使用总天数，实际使用天数为处方医嘱汇总结果。DUI是衡量药物滥用与否的重要指标^[3]。DUI接近1，表明药物使用日剂量合理；DUI>1.0，医生临床使用的量大于DDD值，提示可能超剂量不合理用药；DUI<1为临床用药剂量不足。

从表1可以看出：2018年和2019年该总医院麻醉药品共有12种，品种没有变化，说明这些品种基本能满足患者的就诊需求。从点评处方来看：枸橼酸芬太尼注射液主要用于门诊无痛手术患者术前麻醉及部分插管检查；盐酸哌替啶注射液主要用于非癌急性疼痛患者；注射用盐酸瑞芬太尼和枸橼酸芬太尼注射液主要用于手术前麻醉；只有磷酸可待因片、盐酸吗啡片和盐酸羟考酮片、盐酸羟考酮缓释片、盐酸氢吗啡酮注射液、芬太尼透皮贴剂用于慢性疼痛患者和癌症患者；硫酸吗啡栓用于减轻不能口服或针剂使用不便的慢性疼痛患者和癌症患者的爆发痛。盐酸吗啡片使用人数略有增加，可能与其用于癌症患者疼痛滴定且癌痛就诊人数增加有关。盐酸吗啡注射液和硫酸吗啡栓的使用患者人数在减少，表明该院用其缓解患者爆发痛的使用比例在减少，侧面反映了该医院镇痛用药的合理性在增加。WHO将芬太尼透皮贴定位第三阶梯镇痛药^[4]，其为无创给药，无首过效应，给药方便，生物利用度较高^[5]，但起效慢，不良反应发生率低，镇痛效果与盐酸吗啡缓释片相当，尤其适用于需频繁给药而吞咽困难、有严重胃肠道反应及便秘患者。该院2019年芬太尼透皮贴的用药人次较2018年增加。2019年，盐酸氢吗啡酮注射液主要采用止痛泵给药；随着生活水平的提高，患者更加注重临终关怀，静脉给药也成为适合有些患者的给药途径^[6]。

表1 2018~2019年某医共体总医院各种麻醉药品使用处方数

单位：张

从表1可以看出：2019年盐酸吗啡针注射液处方数减少，盐酸吗啡片、磷酸可待因片、盐酸羟考酮缓释片和盐酸吗啡缓释片处方数量增加，说明患者使用口服药品进行镇痛的比例在增加。盐酸吗啡片用于疼痛滴定的几率在增加，使用盐酸吗啡注射液解决爆发痛的几率在减少。癌症患者在增加，但患者爆发痛的几率在降低，说明该地区医师对慢性疼痛治疗用药可能更趋合理。

从表2可以看出：两年内某院盐酸吗啡片、磷酸可待因片的DUI值均小于1，提示两种药品临床日使用量不足。根据WHO提出的三阶梯治疗原则，医师应适当调整患者一、二阶梯治疗方案。该院芬太尼透皮贴的DUI值均大于1，DDDS值2019年比2018年增高，说明存在不合理现象，医师对于吗啡制剂转换芬太尼透皮贴剂[7]把握得不好。另外点评处方发现：医生开具的芬太尼透皮贴在用法用量上存在不合理现象，说明书告知该药一次可维持72小时，缩短了给药间隔，可导致血药浓度升高，不良反应的发生率增加。所以医生要增加对芬太尼透皮贴的认识，药师审核处方要严格把关，杜绝不规范应用现象。枸橼酸芬太尼注射液属于强效麻醉性镇痛药，镇痛效力为吗啡注射液的80倍，不良反应小，维持时间短^[8]。属于“有意识麻醉”，随着日间手术的增多，枸橼酸芬太尼注射液在麻醉科的用量也增加，但在实际使用时个体差异较大，两年DUI>1.0，临床已普遍接受每日的大剂量，所以枸橼酸芬太尼注射液不属于滥用。

表2 2018年和2019年该地区总医院麻醉药品消耗统计

2018年

2019年

盐酸吗啡缓释片和盐酸羟考酮缓释片是中重度癌痛的首选药物，两药血药浓度曲线平稳且长久，镇痛效果好，使用方便。WHO专家认为，一个国家吗啡制剂的消耗量是评价该国癌痛改善状况的一个标准^[9]。吗啡(口服)剂型和盐酸羟考酮片容易换算^[10]，患者不能使用盐酸吗啡缓释片时可及时换为盐酸羟考酮缓释片。

从表2可看出：该院近两年的盐酸吗啡缓释片的DDDS均为第一名，符合三阶梯止痛方案。该院医生均能按12小时给药一次给药，及时为患者滴定疼痛剂量，按规定调整药物品种、按药物半衰期给药，减少药物不良反应，减轻患者经济负担。盐酸羟考酮缓释片消耗量逐年增加，其作用机制与吗啡制剂大致相同，但其生物利用度高于吗啡制剂，不良反应发生率较低，临床开始广泛使用^[11]。近年来循证医学证明盐酸羟考酮缓释片可作为治疗中重度癌症的首选药，在老年癌痛晚期的治疗有较高的临床价值^[12]。盐酸羟考酮缓释片使用独特的双相释放技术，其口服后能提供快速镇痛的早期快释放相和随后的持续释放相，药物能在12小时内发挥作用；另外该药对于癌性内脏疼痛及化疗所致神经病理性疼痛的止痛效果优于吗啡^[13]，临床主要用于治疗持续的中重度疼痛，是美国国家癌症综合网和癌症疼痛诊疗规范(2018年版)推荐治疗癌症的口服药物，止痛强度是吗啡的2倍^[14]；其使用时滴定方便，无极量限制，镇痛无封顶效应，在临床使用中得到广泛认可。