为了让你好好洗手，有人在看不见的地方操碎了心

李琪走进一家诊所，看到洗手台上放着一瓶皂液和一瓶免洗洗手液。她心里咯噔一下：放错了。

李琪的工作职责之一，是定期拜访医疗机构，解释各种洗手液的使用方法。洗手有什么要解释的？人人都会洗手，搓搓手冲走泡沫，复杂在哪？

洗手台上的免洗洗手液，错在哪儿了？| 图虫

 李琪工作的特别之处，在于这些洗手液出场的地点。在这些地方，为了让需要洗手的人在该洗手的时刻愿意洗手、能洗到手，并且还洗到足够干净，医学界、企业和公共卫生组织已经操心了两百年。

“比如说你得去想：一个医生或病人在哪些场景下需要洗手？洗手液就应该放在这些最常操作的地方，一个你一转身——甚至不用转身——就能碰到的地方。” 李琪说。

在医院，洗手液的位置事关重大

现代人多少都知道：想要降低疾病风险，洗手是一种低成本、易操作的好习惯。也许你还能进一步解释，因为人们在外活动时，会用手接触许多物品表面，从而携带有大量微生物，用流水洗手能冲走这些微生物，从而阻止病原体传播。

可是，这和洗手液放哪里又有什么关系？

在家或许无所谓，但是在勤洗手成为制度的医疗机构，距离短就意味着效率高。按WHO的手卫生指南要求，医护人员每天洗上几十遍手并不稀奇[1]。这个频率意味着，一个医务人员仅在洗手一事上，每天就要耗费半小时。如果需要站起来走到诊室角落打开水龙头、按照洗手标准冲洗足够时长，每天加起来轻易就能超过一两个小时。

这只是粗略估计，有些岗位上的医护人员远远不止花费这些时间。从事手消产品研发的丁谦告诉我一个数字：在重庆一家医院，为保护脆弱的新生儿，新生儿科的医护人员每天每人洗手次数可以达到惊人的300~500次。

外科手术前，医护人员的洗手步骤更为复杂。| 图虫

如此密集的洗手频率下，是眼前就有一瓶免洗洗手液，还是需要走出诊室或绕到帘子后打开水龙头，以及洗完能否立即烘干，都会明显影响人们的洗手意愿[2]。考虑到这一点，一些医院已经配备了桌面上的免洗洗手液，医生们可以在病人轮换的几秒钟时间里随手搓一下。另一些诊室则安装了洗手台，方便医务人员和就诊患者使用。

“人们一般不会注意到这种细节”，李琪说的是那个被误放在洗手台上的免洗洗手液，她当过护士，现在供职于3M公司医疗部。这个产品本应出现在没有流水供应但需要洗手的地方，比如诊台、候诊区墙上或者病床边。“我们一看就知道，这是会造成不一样的。”

这只是手卫生实践工作的一个微小侧面。

洗洗手，狙击看不见的敌人

“医院里的人都知道，医院其实很脏的。”李琪说。小时候她放了学去医院找妈妈，妈妈会让她乖乖坐着，手放膝盖上，“哪儿都不要碰！”

这种“洁癖“不是矫揉造作。相比其他公共场合，医院是个更需要人们勤洗手的地方。医务人员的谨慎心态与高频率洗手，是因为他们了解自己日常暴露于更高风险的环境中。前来医院就诊的患者可能在环境中留下各种致病微生物；与此同时，因疾病而营养不良、抵抗力下降，或因手术而身体状况不佳的的病人也集中在这里，相比常人，这一人群对致病微生物更易感。

医生勤洗手的重要性，19世纪中叶才由维也纳总医院的医生塞麦尔维斯首次提出。| Robert Thom/University of Michigan Health System

许多病原微生物能够在环境中长期存活，比如绿脓假胞杆菌能在干燥地板上存活5周，鼠伤寒沙门菌可以存活10天~4.2年之久，这为感染提供了条件[3]；当病原微生物污染了医护人员或患者家属的手，就会经由这些手停留在各种设备或物品的表面，然后被下一双手带去了别处。在有皮肤屏障的时候，这些微生物可能起不了什么作用，但一旦遇到易感者，接触到细小伤口或黏膜，这些微生物就有机会侵入机体，造成传染。

因此，切断传播途径，降低致病微生物“抵达”易感人群的几率，是医疗机构的一项重要工作。其中，洗手和做好手消毒是最简便、最有效的措施[3]，也是医疗机构感染防控的关键手段之一。

但这是一场指向看不见的敌人的战争。而且，微生物不会被永远放逐。

“人有正常的菌落，皮肤下还有汗腺和毛囊，你不可能把一个活人给灭菌了。”当了几年外科大夫的施羽在这个话题上有种近乎条件反射的稔熟，“以手卫生的标准来说，做到小于等于五个十个CFU（菌落形成单位）[4]就够了。”——当然，日常生活不需要遵守如此严格的标准。“家庭清洁要像医疗机构那么纠结，你就要把自己搞死了。”

作为一个没事用酒精棉片擦手机的人，他说的“纠结”是什么水平？制度上，许多医院以三个月一次的频率为所有工作人员（包括清洁人员）提供培训和考核；在各大医院的诊室或走廊墙面上，也常常能看到六步或七步洗手法的宣传海报，提醒人们在流水下细细清洗手指、指缝和掌心甚至手腕。

上海一家医院诊室洗手台边的宣传海报。你可能在各个医疗场所见过类似的海报，但认为这么复杂的东西都是给工作人员看的——你想错了。他们隔几个月就要考一回手卫生相关知识，这么简单易懂带图示的海报，主要还是给你看的。| 作者摄

洗太多：“白白嫩嫩的，肯定不是医务人员的手”

严格的标准，意味着实践中的复杂性上升。2016年的一项调查显示，在中国，医务人员的手卫生依从率（遵循手卫生规范的程度）在70%左右，正确率74.9%。相对的，手卫生方法知晓率则达到了86.5%[5]。也就是说，“知道怎么做“和正确完成之间仍然存在距离。原因之一在于：在密集的洗手频率下，任何微小细节都会被放大，比如距离，比如消毒成分的皮肤刺激性。

这种困境在业内不是秘密：要保持手卫生就需要按照标准洗手，但洗手洗到皮肤受损，只会让手变得不那么“卫生”。因为受损皮肤本身也是脆弱的，致病微生物更容易在上面定植，进而有利于耐药菌的传播。WHO的手卫生指南特别提到，“在选择手卫生消毒剂时，应为医务人员提供皮肤刺激小的手消产品……还需充分考虑产品的感觉和香味”[6]。

“你看到那些影视作品中，医生护士手伸出来白白嫩嫩的，那肯定不是医务人员的手。”丁谦说。在他看来，降低医务人员洗手意愿的原因就两个：“一个是耗时，一个是伤手。”

“刷手” 这种操作，显然对皮肤很不友好。| 图虫

对企业来说，提供更好的产品可以解决问题的一部分，比如添加护肤成分，或研发相对柔和的消毒剂。但没有哪个办法可以一劳永逸。

一方面，不同手消产品的成分对应不同使用需求，比如在一场漫长的手术中不可能多次洗手，就需要消毒抑菌成分起效更久，而频繁接触患者的医生护士则需要更速干的产品；另一方面的问题则是行外人难以想到的：研发更柔和的手消产品意味着成本增加，并非所有医疗机构都能有足够的预算来满足这一点。

洗太少：“医院里漂着一股消毒水味，闻起来还挺干净的？”

成本只是医疗机构推动手卫生工作的千头万绪之一。大多数医院的感染防控部门需定期对工作人员组织培训考核，举办活动和讲座、改进洗手设施和产品的配置；近些年来，许多感控工作人员还意识到了家属和患者教育的重要性。毕竟，医院里并非只有医务人员会接触到致病菌。

许多医疗机构正在推动所有访客都能好好洗手。为了提高用户意识，他们需要考虑得更周到——比如在洗手台边张贴六步法海报、设立更醒目的标识，于无声处提醒人们洗手这件事。曾经有家诊所的负责人看到粉色的洗手标识，眼睛一亮：“这个能给我印400个吗？”说到这件事，李琪笑了：“可能因为是粉红色的吧，人人都喜欢粉红色。谁让医院里都是白的绿的呢。”

相比医务人员，患者和医院的其他访客可能洗得太少了。

一个现实的原因是难以在公共场所找到流动水。卫生间和洗手池离得远，一个没看到就错过了；人们忙于就诊或奔向检查，即使想到要洗洗手，也不想错过排号。再说，医院里漂着一股消毒水味，闻起来还挺干净的？

在医院的陌生环境里，多少人会记得及时去洗手？| 图虫

 “但你是在医院里，你接触任何东西都应该洗手，尤其是要留心那些高频表面。”施羽强调了这个词。他指的是那些人们的手经常接触的环境表面，比如电梯按钮、门把手、病床栏杆等[7]，医院环境里充满普通人日常不会遇到的污染物，而反复被触摸的表面则成了致病菌和耐药菌的集散地。“确实，医院里是有规定消毒频次以及等级的；但是刚擦过，你不知道多少人又去摸了。自己需要留意接触完了（高频接触表面），就得洗个手。”

现在，已经有许多医院开始在公共区域放置免洗洗手装置，供来往和等候的患者使用。

上海一家医院候诊室墙上挂着免洗的洗手液，供等待的患者使用。| 作者摄

不过，相比起医务人员的疲于奔命和企业的精益求精，患者和医院访客的反应要难以预测得多。丁谦曾拜访过的一家医院最终不得不把病房里的洗手液都撤走——因为患者和家属的知识不足，所以用它洗什么的都有：衣服、碗盘甚至头发。

施羽的职业生涯中也遇到过这样的冲突：当医生戴上口罩、手套或者接触患者前后洗手时，总有些患者会感到自尊受伤，怀疑医生嫌弃他们脏。

在洗手这件事上，哪些事情是明明需要知道，但大多数人都稀里糊涂的？对于这个问题，施羽苦笑着说：“饭前便后，公共场所东摸西摸以后，没事多洗洗手。真的，你想想你都摸过些什么，那些门把手又被谁摸过……呜，不能想太细！“

但他们有理由相信，公众会越来越理解手卫生工作的标准和意义。

施羽的孩子刚上幼儿园，他有些惊讶地发现老师教会了孩子六步洗手法。李琪拜访的客户范围正逐渐拓展到医院以外的公共场所，食品企业、学校和各类疾控机构都开始与他们合作，开展手卫生的宣传和教育。

即使你没有注意到这些宣教工作，但在公共场合看到洗手产品时大可放心使用——为了让你注意到这些设施，进而正确地使用它们，在那些看不见的地方，医院、企业和卫生部门一直在努力。

“看不见就对了。”李琪把那瓶出走的免洗洗手液放回了它该去的地方。“我们的工作，就是要站在用户的角度去想：洗手这件事，不用动脑子。”

日常洗手Tips

1. 使用流水、干净的肥皂或皂液，冲洗、揉搓手掌、指根和指尖，持续30秒；

2. 触摸高频接触表面，比如按钮、扶手或栏杆等之后有意识去洗手；接触易感人群之前或吃东西前要洗手；

3. 在洗手前不要触摸自己的皮肤如嘴唇等；不要用手揉眼睛或者挖鼻子。

4. 洗完手最好能尽快擦干，不要反复使用同一块干手巾。

 李琪、丁谦、施羽均为化名。

作者：钟与氏Darla

编辑：odette

参考文献与注释

[1]WHO 2009年出版的手卫生指南 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care中进行手卫生的临床情况：1.直接接触患者前后；2. 对病患护理进行侵入性装置操作时，无论是否戴手套；3.接触体液或排泄物、黏膜、非完整皮肤或伤口敷料后；4.对护理同一病患而言，从污染部位移动到另一个身体部位；5.与无生命表面和物体接触后（包括医疗器械），接触患者时；6.取出无菌或者非无菌手套后。

[2] 《中国行为医学科学》2006, 刘更新等，《医务人员手部卫生依从性干预研究》

[3] 医院感染控制技术，王鸣，杨智聪主编，中国中医药出版社，2008

[4] CFU（ 菌落形成单位，Colony-Forming Units）指单位体积中的细菌、霉菌、酵母等微生物的群落总数。手消毒效果要求：卫生手消毒，监测细菌菌落总数应≤10cfu/cm²，外科手消毒监测细菌菌落总数应≤5cfu/cm²

[5] 徐丹慧等，中国医院手卫生知识知晓及依从性现状调查，《中国感染控制杂志》2016年 第9期

[6] 手卫生最佳实践，胡必杰等，上海科学技术出版社，  2012

[7] 《医疗机构环境表面清洁与消毒规范2016版》

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