来源：Angela在悉尼（angelamanly）

1928年1月，昆州东南海岸港口城市Bundaberg还是一个快乐富裕的小镇，却因为一起悲剧震惊全国。

1月28日，整个Bundaberg的居民都人心惶惶，他们知道医院里躺着18个重病的孩子，而在48个小时内，其中的12个都死了。

其中，罗宾逊一家同时失去了3个儿子，托马斯、威廉和默文。

一天前，他们只是21个接种白喉（Diphtheria ）疫苗的普通儿童，健康而活泼。

他们的父母从某种意义来说，还是先锋，因为那一年，是布里斯班市议会首次推广这种疫苗计划。

在20世纪20年代，白喉是普遍而可怕的急性呼吸道传染病，轻则发烧、恶心、呕吐、咽痛，扁桃体白膜，重则全身中毒症状，并发心肌炎继而衰竭，等待的只有死亡。

就在悲剧的前两年，Bundaberg地区就报告了200多例白喉疫情，此后的10年，有4073名澳洲儿童死于白喉，而当时美国研发出了白喉疫苗，效果不错，死亡率显著下降。

当地政府经讨论决定推荐居民去打这种疫苗。

罗宾逊太太在一战期间是位护士，她无疑比旁人更相信现代医药科技的力量，为了健康，她说服三个儿子去挨了一针，没想到，48小时后，她面对的只是三具小小的棺柩...

而她所遭遇的——

就是澳洲历史上最重要的疫苗事故。

在《澳洲医疗产品法规历史》一书中，这一段悲剧是整个澳洲医疗用品法例，也是澳洲TGA（Therapeutic Goods Administration，药品管理局）诞生并完善的起点。

这一事故后，不少澳洲家庭都不相信疫苗。包括罗宾逊太太，1930年，她迎来了新的孩子雷，他如今88岁了，说自己并未接种过白喉疫苗。

是的，一场悲剧毁掉了信任，怎么修复？

事实上，造成12个孩子死亡的白喉疫苗是真的疫苗，产品本身没有任何问题。

事实上，在搜索到的所有资料里，没有发现澳大利亚有任何一起假疫苗造成的事故。

1928年的事故，最终的原因是因为疫苗储藏期间，冷藏环境不达标，疫苗被金黄色葡萄球菌污染。

虽然疫苗生产过程中是以无菌形式制作的，但它不含抗菌剂，而且是在带有橡胶盖的大剂量瓶中被多次重复使用。

1月的澳洲，气温可能高达40多度，疫苗瓶子在10天内被多次使用，细菌感染成了必然。

自那以后，疫苗在澳洲全部采用无菌单剂量小瓶生产，包括瓶子必须是透明玻璃，便于检查浊度，而且有严格的冷链储存标准。有严格的标签管理条例。

当然，这只是它撬动的冰山的一角，随后是澳洲整个免疫管理体系的巨大变革。

在世卫组织的调查中，将澳洲假药比例低归功于澳洲监管严格。

作为一个联邦体制的国家，澳洲联邦和州、地方政府拥有不同的立法和管理权。

尽管各地政府可以对医师的行医资格等有管理权，但从很早开始，澳洲就意识到，对药物的生产、进口、销售的审批、注册管理权，必须引入一个强有力的机构，统一管理，全程监督。

1989年，澳联邦政府通过了“医疗用品管理法（1989）”，但这之前的60年，《澳洲医疗产品法规历史》一书用整整181页的历史描述了一部严格的法律，一套先进、完备的管理体制一步步成形的历程。

如今，澳洲已经被公认为全世界药品管理最严格、市场准入难度最高的国家之一。

12个孩子的生命，换来全世界最为严格的监管体制。

在澳洲，冒充一个鸡蛋，也能倾家荡产

澳洲超市里，鸡蛋是按照有机鸡蛋、走地鸡蛋、谷仓鸡蛋和笼养鸡蛋分类售卖的。

普通鸡蛋3刀就能买一盒，而走地散养鸡蛋会贵好几倍。

在去年，西澳就有一家企业打起了小算盘，忽悠顾客说自己家的鸡蛋是“走地鸡蛋”，本以为能趁此大赚一笔，没想到却赔了夫人又折兵。

实际情况是Snowdale在Carabooda和Swan Valley的谷仓共饲养了18000只鸡，算下来，一平方米里就能挤14只鸡！

别说是自由奔跑了，大概鸡走两步就会撞到另一只鸡…

很快就被人发现了猫腻，联邦法庭去年五月就宣布Snowdale违反了消费者保护法，欺骗消费者称自家生产的是“走地鸡蛋”。

经过一些列调查取证，法院最近终于起诉，直接被罚75万澳元！按照目前汇率折合成人民币就是400万！分分钟，罚到破产！

法院责令该公司停止使用“走地鸡蛋”的名称售卖产品，除非他们饲养真正的走地鸡，并且从下个月开始，Snowdale必须在两年内付清罚款。

在鸡蛋这个微利行业，估计等付清75万澳元的罚款了，这家公司也差不多砸锅卖铁，要关门大吉了...

有人说，鸡蛋而已，又不是有毒假鸡蛋，吃了也不会有事，干什么这么苛刻？

然而这也是大家为什么如此信赖澳洲制造的原因。谁敢在澳洲以身试法，分分钟破产，甚至几辈子都别想翻身！

比如，通常澳洲药品和保健品的包装盒（瓶）上都会有一个AUST L XXXXXX号码，这个号码说明这一保健品是为澳洲药管局（TGA）所认可并且登记在册的。按照规定这个号码必须清晰而且容易被发现，所以如果你对某件产品有所怀疑，完全可以到澳洲医管局网上查证这个号码是否是被真正登记用于这个产品之上。

【延伸】外国的疫苗事件

美国“疫苗之殇”, 花了60年修复民众信任

1955年春天，发生在美国的“脊灰疫苗事故”造成了4万名儿童染病，最终113人终生瘫痪，5人死亡。事故原因是当时加州伯克利的卡特实验室制作疫苗时，因在用福尔马林灭活相应病毒时不够彻底，没有杀死所有的病毒。

这起美国医学史上最严重的一起疫苗事件，被称为”卡特事件”，美国民众对于疫苗的信任度一度降至冰点。在接下来的近30年中，疫苗一度濒临成为首个在美国医疗市场上“灭绝”的产品。直到现在，

1986年，时任美国总统的罗纳德 里根签署了“国家儿童疫苗伤残法案”（NCVIA），对于美国的疫苗安全有里程碑意义。

除了各种严格的要求和规定，国家疫苗伤害赔偿项目也应运而生，专门用于赔偿由于接种疫苗而引起的伤害，这种赔偿是基于“无过错”原则的——也就是说，提出索赔的人无需证明自己的伤害是由于医疗机构或疫苗生产商的过失所引起的。

美国疫苗市场法律监管制度简要框架图，制图：腾讯《深网》纪振宇

欧洲：生产商资质严格控制

在疫苗监管的问题上，欧洲是全球最严格的地区之一。

英国药品行业协会登记的成员有64家，但仅7家获得英国卫生部的疫苗生产商资质。

德国通过对并发症的分析，过去研发的80%的疫苗都不再推荐使用，包括预防天花和结核病的疫苗。在配送疫苗的过程中，也是由专门负责疫苗物流的公司运输，禁止任何其他物流公司从事疫苗运输。

在很多欧洲国家，还有公开的网络可以查阅各种疫苗的数据。比如德国有一个由药店协会、医药生产联合会等非营利机构共同开办的“药品安全（securPharm）”网，民众可以按照每个药品包装盒上的二维码，查阅药品失效日期等信息。

印度：违规企业遭重罚

据环球时报报道，印度目前是全球疫苗出口第一大国，也是联合国疫苗采购第一大国，占联合国采购市场的约60%。

3年前，印度一家很大的疫苗生产厂家曾发生过疫苗召回事件，原因是篡改五联疫苗的保质期时间。尽管疫苗本身质量没有问题，但此事被曝光后，WHO立即从五联疫苗合格供应商中删除该厂家名字，这一处罚是相当严厉的。据知情人表示，从此这家大型疫苗工厂的经营情况开始急剧下滑，疫苗销售量下降57%。

日本：四十年前的日本疫苗事件，让政府赔出天文数字

1948年开始，日本政府要求幼儿必须集体接种乙肝疫苗。但当时为节省成本，未及时更换注射疫苗的针头，造成交叉感染。90年代，不少日本人发现虽然年轻时接种过乙肝疫苗，但是步入中年后却还是身患乙肝，甚至演变成了肝硬化和肝癌。根据估计，日本130万乙肝患者和乙肝病毒携带者中有近一半是因此感染上乙肝的。

1996年，时任厚生大臣承认了国家在这个疫苗接种事件中的责任。这也是第一次日本国内政府承认在医疗方面的过失。

2011年1月13日，日本法务省正式颁布《特定乙肝疫苗感染者赔偿特别措施法》，规定凡是在1948年至1988年之间接种过重复针头注射的乙肝疫苗者，无论发病与否，均可凭疫苗注射证前往厚生劳动省领取国家赔偿。日本政府预计的赔偿金额达到3.2万亿日元之巨。这对于90年代后深陷泡沫经济崩溃的日本而言，绝不是一个小数字。

能够约束人性贪婪和人心阴暗面的，是制度和监管。只有管得够严、罚得够狠，企业和个人才不敢钻空子。错误本可以修正，信任本可以修复，就怕你什么都不做。

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